Εικονικές εξετάσεις, ακριβότερα ιατρικά υλικά, αλλαγές στους κωδικούς διάγνωσης και χρεώσεις για υπηρεσίες που δεν παρασχέθηκαν. Τα στοιχεία της Ένωσης Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδος αποκαλύπτουν το μέγεθος του προβλήματος στην ιδιωτική ασφάλιση υγείας, ενώ νέες καταγγελίες για υπερτιμολογήσεις προκαλούν πολιτικές αντιδράσεις. Ποιος πληρώνει τελικά τον λογαριασμό;
Πόσο μπορεί να κοστίζει πραγματικά μια νοσηλεία και πόσο μπορεί να φτάσει ο λογαριασμός της όταν προστίθενται αδικαιολόγητες χρεώσεις; Το ερώτημα αποκτά ιδιαίτερη σημασία μετά τα στοιχεία για τις 4.079 εντοπισμένες περιπτώσεις ασφαλιστικής απάτης στον κλάδο Υγείας κατά τη διετία 2023–2024, με εκτιμώμενο οικονομικό όφελος από τον εντοπισμό τους που ξεπερνά τα 2,2 εκατ. ευρώ.
Τα στοιχεία, τα οποία παρουσιάζει το Crisis Monitor επικαλούμενο την Ένωση Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδος (ΕΑΕΕ), αναδεικνύουν ένα πρόβλημα που δεν περιορίζεται στις οικονομικές σχέσεις ανάμεσα σε κλινικές και ασφαλιστικές εταιρείες.
Αφορά και τους πολίτες που πληρώνουν ιδιωτικά ασφαλιστήρια υγείας, καθώς το κόστος των αποζημιώσεων αποτελεί έναν από τους παράγοντες που επηρεάζουν τη διαμόρφωση των ασφαλίστρων.
Οι πρακτικές που εξετάζονται περιλαμβάνουν από εικονικά παραστατικά και μη πραγματοποιηθείσες εξετάσεις έως καταγγελίες για τεχνητή διόγκωση της τιμής ιατροτεχνολογικών υλικών.
Ωστόσο, υπάρχει μια κρίσιμη διάκριση: δεν αποτελούν όλες οι υψηλές χρεώσεις απάτη, ούτε οι 4.079 υποθέσεις αποδίδονται συλλήβδην σε ιδιωτικές κλινικές. Η ασφαλιστική απάτη μπορεί να προέρχεται από διαφορετικές κατηγορίες εμπλεκομένων, συμπεριλαμβανομένων παρόχων και ασφαλισμένων.
Τα στοιχεία: Πάνω από 2,2 εκατ. ευρώ σε δύο χρόνια
Σύμφωνα με τα στοιχεία της ΕΑΕΕ που επικαλείται το δημοσίευμα, η εικόνα στον κλάδο ασφαλίσεων Υγείας διαμορφώνεται ως εξής:
| Έτος | Εντοπισμένες περιπτώσεις | Εκτιμώμενο διασωθέν ποσό |
|---|---|---|
| 2023 | 3.038 | 1,63 εκατ. ευρώ |
| 2024 | 1.041 | 571.000 ευρώ |
| Σύνολο | 4.079 | 2,201 εκατ. ευρώ |
Το ποσό δεν αντιστοιχεί υποχρεωτικά σε χρήματα που καταβλήθηκαν παράνομα και στη συνέχεια ανακτήθηκαν.
Πρόκειται για το εκτιμώμενο οικονομικό όφελος από τον εντοπισμό των περιστατικών, δηλαδή για δαπάνες που οι ασφαλιστικές εταιρείες θεωρούν ότι απέτρεψαν μέσω των ελέγχων τους.
Η διάκριση έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή αποτρέπει τη λανθασμένη παρουσίαση των στοιχείων ως οριστικά βεβαιωμένων ζημιών από καταδικασμένες περιπτώσεις απάτης.
Παράλληλα, οι καταγεγραμμένες περιπτώσεις δεν αποτυπώνουν κατ’ ανάγκη το σύνολο του προβλήματος, καθώς δεν είναι δυνατόν να εντοπιστούν όλες οι παρατυπίες.
Πώς μπορεί να φουσκώσει ένας λογαριασμός νοσηλείας
Η ασφαλιστική απάτη στον τομέα της υγείας μπορεί να λάβει διαφορετικές μορφές.
Μία από τις πιο σοβαρές είναι η υποβολή απαίτησης αποζημίωσης για υπηρεσία που δεν παρασχέθηκε ποτέ.
Μια εξέταση μπορεί να εμφανίζεται στο παραστατικό χωρίς να έχει πραγματοποιηθεί ή ένα ιατρικό υλικό να έχει χρεωθεί χωρίς να έχει χρησιμοποιηθεί.
Άλλη πρακτική είναι η σκόπιμη αλλαγή της ιατρικής κωδικοποίησης.
Μια λιγότερο σύνθετη θεραπεία μπορεί να εμφανίζεται ως σοβαρότερη ή ακριβότερη, προκειμένου να διεκδικηθεί μεγαλύτερη αποζημίωση.
Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις κατά τις οποίες υπηρεσίες που κανονικά περιλαμβάνονται σε ένα ενιαίο πακέτο νοσηλείας εμφανίζονται ως χωριστές χρεώσεις.
Αυτό μπορεί να αυξήσει το συνολικό ποσό χωρίς να έχει αυξηθεί αντίστοιχα η πραγματική θεραπευτική δαπάνη.
Όμως, για να χαρακτηριστεί μια συγκεκριμένη χρέωση παράνομη, απαιτείται εξέταση του ασφαλιστηρίου, της σύμβασης με την κλινική, των παραστατικών και της ιατρικής τεκμηρίωσης.
Από τις 7.000 στις 20.000 ευρώ: Οι καταγγελίες για ιατρικά υλικά
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι αποκαλύψεις του Capital.gr για τον τρόπο τιμολόγησης ιατροτεχνολογικών υλικών.
Σύμφωνα με μαρτυρίες από την ασφαλιστική αγορά που παραθέτει το δημοσίευμα, ένας αμφικοιλιακός απινιδωτής φέρεται να αγοράστηκε έναντι 7.000 ευρώ και στη συνέχεια να τιμολογήθηκε προς ιδιωτική κλινική στις 28.000 ευρώ.
Μετά από διαπραγμάτευση με την ασφαλιστική εταιρεία, η χρέωση φέρεται να περιορίστηκε στις 20.000 ευρώ.
Ακόμη και μετά τη μείωση, η αναφερόμενη τελική τιμή παρέμενε σχεδόν τριπλάσια της αρχικής.
Σε άλλη περίπτωση, βαλβίδα για διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας, με αναφερόμενη τιμή 11.000 ευρώ, φέρεται να χρεώθηκε προς 25.000 ευρώ.
Τα περιστατικά αυτά παρουσιάζονται ως καταγγελίες και παραδείγματα τιμολόγησης, όχι ως τελεσίδικα διαπιστωμένες ποινικές απάτες.
Οι διαφορές τιμών απαιτούν έλεγχο για να διαπιστωθεί τι ακριβώς περιλαμβάνουν, ποιος πραγματοποίησε τις συναλλαγές και εάν υπήρξε παραπλανητική ή καταχρηστική πρακτική.
Οι εταιρείες-μεσάζοντες και το ερώτημα των ενδοομιλικών συναλλαγών
Στο επίκεντρο των καταγγελιών βρίσκονται και οι συναλλαγές μεταξύ εταιρειών που ανήκουν στον ίδιο επιχειρηματικό όμιλο.
Σύμφωνα με το Capital.gr, μεγάλοι ιδιωτικοί όμιλοι υγείας φέρονται να χρησιμοποιούν συνδεδεμένες εταιρείες προμήθειας ιατρικών υλικών.
Οι εταιρείες αυτές αγοράζουν προϊόντα από προμηθευτές και στη συνέχεια τα μεταπωλούν σε κλινικές του ίδιου ομίλου.
Η ύπαρξη συνδεδεμένων εταιρειών και οι ενδοομιλικές συναλλαγές δεν είναι από μόνες τους παράνομες.
Το ερώτημα είναι εάν οι τιμές ανταποκρίνονται σε πραγματικές οικονομικές συνθήκες και εάν οι επιβαρύνσεις δικαιολογούνται από τις υπηρεσίες και τα κόστη που μεσολαβούν.
Όταν οι τιμές διογκώνονται τεχνητά, το τελικό κόστος μπορεί να μεταφέρεται στην ασφαλιστική εταιρεία.
Στη συνέχεια, οι αυξημένες δαπάνες αποζημιώσεων μπορούν να ασκήσουν πίεση στην τιμολόγηση των ασφαλιστικών συμβολαίων.
Δεν σημαίνει ότι κάθε αύξηση ασφαλίστρων οφείλεται σε τέτοιες πρακτικές. Οι ασφαλιστικές εταιρείες λαμβάνουν υπόψη και άλλους παράγοντες, όπως την ηλικία των ασφαλισμένων, τη συχνότητα των περιστατικών και το γενικό κόστος ιατρικών υπηρεσιών.
Η παρέμβαση του ΠΑΣΟΚ: «Ποιος προστατεύει τους ασφαλισμένους;»
Οι αποκαλύψεις προκάλεσαν πολιτική παρέμβαση από το ΠΑΣΟΚ.
Η Μιλένα Αποστολάκη, αρμόδια για θέματα τραπεζών, ιδιωτικού χρέους, προστασίας δανειοληπτών και επενδύσεων, και ο Γιάννης Τσίμαρης, τομεάρχης Υγείας, έθεσαν δημόσια ερωτήματα για τους ελεγκτικούς μηχανισμούς και τη διαφάνεια στην αγορά ιδιωτικής υγείας.
Στην κοινή τοποθέτησή τους αναφέρθηκαν στις καταγγελίες για ενδοομιλικές συναλλαγές με αυξημένες χρεώσεις και ζήτησαν να διερευνηθεί κατά πόσο το κόστος μετακυλίεται στους ασφαλισμένους.
«Ποιος ελέγχει αυτές τις χρεώσεις; Ποιος ελέγχει τις ενδοομιλικές συναλλαγές; Και κυρίως, ποιος προστατεύει τους ασφαλισμένους από τη μετακύλιση ενός ενδεχομένως τεχνητά διογκωμένου κόστους;»
Η παρέμβαση μεταφέρει τη συζήτηση από την ιδιωτική αντιπαράθεση ασφαλιστικών και παρόχων σε ένα ευρύτερο ζήτημα προστασίας του καταναλωτή.
Το κρίσιμο ερώτημα είναι εάν υπάρχουν επαρκείς διαδικασίες ώστε οι χρεώσεις να ελέγχονται προτού επηρεάσουν τις αποζημιώσεις και τα ασφάλιστρα.
Γιατί ο ασφαλισμένος δυσκολεύεται να ελέγξει τι πληρώνει
Ένας λογαριασμός νοσηλείας μπορεί να περιλαμβάνει δεκάδες ή εκατοντάδες εγγραφές.
Ιατρικές πράξεις, εργαστηριακές εξετάσεις, φάρμακα, αναλώσιμα, αμοιβές ιατρών και έξοδα νοσηλείας συνθέτουν ένα ιδιαίτερα σύνθετο οικονομικό παραστατικό.
Ο ασθενής συχνά δεν διαθέτει τις γνώσεις για να διαπιστώσει εάν ένα υλικό ήταν αναγκαίο, εάν μια εξέταση πραγματοποιήθηκε ή εάν μια συγκεκριμένη πράξη έχει χρεωθεί δύο φορές.
Ακόμη και όταν το μεγαλύτερο μέρος του ποσού καλύπτεται από ιδιωτική ασφάλιση, ο ασφαλισμένος έχει συμφέρον να γνωρίζει τι τιμολογήθηκε.
Η ύπαρξη ασφαλιστικής κάλυψης δεν σημαίνει ότι οι δαπάνες παύουν να έχουν οικονομική σημασία.
Επηρεάζουν τη λειτουργία της ασφαλιστικής αγοράς και, σε ορισμένες περιπτώσεις, το ύψος των μελλοντικών ασφαλίστρων.
Τι ισχύει για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ
Ξεχωριστό ζήτημα είναι οι νοσηλείες σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές μέσω του ΕΟΠΥΥ.
Σύμφωνα με τις επίσημες διευκρινίσεις του Οργανισμού, η συμμετοχή του ασφαλισμένου εξαρτάται από τον τρόπο αποζημίωσης της νοσηλείας.
Για νοσηλεία που αποζημιώνεται με ημερήσιο νοσήλιο, η προβλεπόμενη συμμετοχή είναι 10%.
Για νοσηλεία που αποζημιώνεται με Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο (ΚΕΝ), η συμμετοχή είναι 30%, σύμφωνα με το ισχύον πλαίσιο.
Οι αμοιβές των ιατρών δεν περιλαμβάνονται στο νοσήλιο και επιβαρύνουν χωριστά τον ασφαλισμένο.
Εάν ο ασθενής επιθυμεί αναβάθμιση θέσης νοσηλείας ή προκύπτουν συγκεκριμένες επιπλέον χρεώσεις, η κλινική οφείλει να τον ενημερώσει αναλυτικά και να λάβει την προβλεπόμενη έγγραφη συγκατάθεσή του.
Στα παραστατικά πρέπει να διακρίνονται η συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ, η συμμετοχή του ασφαλισμένου και οι πρόσθετες χρεώσεις.
Πρόκειται για διαφορετικό πλαίσιο από την ιδιωτική ασφάλιση υγείας και δεν πρέπει οι δύο κατηγορίες να συγχέονται.
Πού τελειώνει η υπερχρέωση και πού αρχίζει η απάτη
Η διάκριση μεταξύ υψηλής τιμής, καταχρηστικής πρακτικής, σπατάλης και απάτης είναι καθοριστική.
Μια ιατρική υπηρεσία μπορεί να είναι ακριβή χωρίς αυτό να συνιστά παράνομη συμπεριφορά.
Μια χρέωση μπορεί να είναι αδικαιολόγητη ή αντίθετη προς τους όρους σύμβασης χωρίς να έχει αποδειχθεί ποινική απάτη.
Αντίθετα, η εν γνώσει υποβολή ψευδούς παραστατικού για εξέταση που δεν πραγματοποιήθηκε συνιστά χαρακτηριστικό παράδειγμα σκόπιμης παραπλάνησης.
Η διερεύνηση κάθε υπόθεσης απαιτεί συγκεκριμένα στοιχεία.
Αυτό είναι σημαντικό τόσο για την προστασία των ασφαλισμένων όσο και για την αποφυγή γενικευμένων κατηγοριών εις βάρος του συνόλου των ιδιωτικών κλινικών και των επαγγελματιών υγείας.
Τι μπορούν να κάνουν οι ασθενείς πριν και μετά τη νοσηλεία
Η διαφάνεια αρχίζει από την πρόσβαση στα παραστατικά.
Πριν από προγραμματισμένη νοσηλεία, ο ασφαλισμένος μπορεί να ζητήσει αναλυτική ενημέρωση για τις καλυπτόμενες υπηρεσίες, τη συμμετοχή του και τις πιθανές πρόσθετες χρεώσεις.
Μετά την έξοδο, είναι σημαντικό να ελέγχει εάν ο λογαριασμός αντιστοιχεί στις υπηρεσίες που πράγματι παρασχέθηκαν.
Σε περίπτωση αμφισβήτησης, μπορεί να ζητήσει εξηγήσεις από την κλινική και την ασφαλιστική εταιρεία, καθώς και αναλυτικά παραστατικά.
Για παροχές που έχουν καταχωριστεί στον ΕΟΠΥΥ, ο ασφαλισμένος μπορεί επίσης να συμβουλευτεί τον ατομικό Φάκελο Ασφάλισης Υγείας.
Η πρόσβαση σε πληροφορίες δεν υποκαθιστά τον επαγγελματικό έλεγχο, αλλά επιτρέπει στον πολίτη να εντοπίσει εμφανείς ασυμφωνίες και να υποβάλει τεκμηριωμένη αμφισβήτηση.
Το μεγάλο στοίχημα: Έλεγχοι χωρίς να πληρώνει ο ασθενής
Η αντιμετώπιση της ασφαλιστικής απάτης απαιτεί συνεργασία ανάμεσα σε ασφαλιστικές εταιρείες, παρόχους υγείας, επαγγελματικούς φορείς και αρμόδιες εποπτικές αρχές.
Η αξιοποίηση ηλεκτρονικών παραστατικών, η διασταύρωση ιατρικών πράξεων και η σύγκριση τιμών μπορούν να ενισχύσουν τη δυνατότητα εντοπισμού ασυνήθιστων χρεώσεων.
Οι διαδικασίες αυτές πρέπει να εφαρμόζονται με σεβασμό στην προστασία των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων υγείας.
Παράλληλα, η ανάγκη ελέγχου δεν πρέπει να μετατρέπεται σε εμπόδιο για την έγκαιρη αποζημίωση πραγματικών και αναγκαίων θεραπειών.
Το ζήτημα των 2,2 εκατ. ευρώ είναι μόνο η καταγεγραμμένη πλευρά ενός ευρύτερου προβλήματος. Οι ασφαλισμένοι δικαιούνται να γνωρίζουν τι χρεώνεται για την περίθαλψή τους, οι ασφαλιστικές εταιρείες οφείλουν να ελέγχουν τις απαιτήσεις και οι πάροχοι υγείας να τεκμηριώνουν το κόστος των υπηρεσιών τους.
Το πραγματικό διακύβευμα δεν είναι μόνο να εντοπιστούν οι παράτυπες χρεώσεις, αλλά να μη μεταφέρεται στους συνεπείς ασφαλισμένους το κόστος μιας αγοράς που χρειάζεται μεγαλύτερη διαφάνεια.
